作为一名青岛的心理咨询师，每次咨询结束后最头疼的问题可能就是：咨询记录到底该怎么写？🤔 这不仅关系到专业规范性，还涉及到法律伦理要求。今天我们就来聊聊心理咨询记录的那些事，帮你理清思路。
咨询记录vs咨询笔记：傻傻分不清楚？
心灵捕手提问：经常听说咨询记录和咨询笔记，它们是一回事吗？
其实这两者有本质区别。咨询记录相当于官方医疗文件，是来访者档案的重要组成部分，而咨询笔记更像是咨询师的个人工作笔记。
咨询记录是正式的法律文件，其他专业人员（如督导师、精神科医生）、当事人及其家属（可书面申请）、法官、律师等其他获得授权的人士都可以查阅这份文件。咨询记录有相对固定的内容，需要包括每次咨询的日期、时间、频率、形式、临床测验结果、主诉问题、评估、咨询计划等。
咨询笔记则没有固定格式，咨询师可以根据自己的需要记录，甚至可以包含咨询师的推测、情绪、咨询中的困难情境以及要督导的问题。咨询笔记的主要目的是帮助咨询师更好地进行咨询，仅供本人查阅。
简单来说，咨询记录是“对外”的正式文件，咨询笔记是“对内”的个人工具。美国的法律规定，没有被记录下来的咨询就等于没有发生过，可见咨询记录的重要性。
咨询记录必须包含哪些内容？
海边听风问道：作为新手咨询师，写咨询记录时应该包含哪些基本要素？
一份完整的咨询记录通常包括两个主要部分：首次临床心理评估记录和常规的咨询记录。
首次评估记录需要包含：
对保密条款等咨询设置的讨论
主诉问题、危机评估
当前症状
个人成长史
家族精神病史
精神状态描述
危险性评估（针对自我和他人）
常规咨询记录可能包含：
咨询开始和结束的时间
咨询频率和心理测量、评估相关结果
本次咨询中的重要议题
咨询进展，咨询目标
咨询师的观察，咨询师的处理
咨询计划
常用咨询记录模板推荐
崂山脚下留言：有没有一些实用的咨询记录模板可以参考？
确实有几种国际上常见的咨询记录模板，每种都有其特色和适用场景：
1. SOAP记录格式
这是比较经典和常用的格式：
S（主观）：描述来访者的主诉或报告的症状
O（客观）：咨询师的观察、测试结果、生理检查结果
A（评估）：咨询师对来访者问题和咨询过程的评估
P（计划）：咨询方案和后续咨询计划
2. DAP记录格式
D（资料）：关于来访者的主客观资料收集
A（评估）：咨询师对来访者问题和咨询过程的评估
P（计划）：咨询方案和后续计划
3. BIRP记录格式
B（行为）：对问题和行为的观察
I（干预）：咨询师在咨询过程中采取的行动
R（反应）：来访者对干预的反应
P（计划）：咨询方案和后续计划
选择哪种模板取决于你的咨询取向和工作风格。认知行为疗法的咨询师可能更倾向于BIRP格式，而精神动力取向的咨询师可能更喜欢SOAP或CPAP格式。
撰写咨询记录的五大原则
市南咨询师分享：根据中国心理学会的伦理守则，撰写咨询记录需要遵循以下原则：
保密性：记录内容和存放尽可能做到保密，严格遵守保密原则。
相关性：仅记录与咨询个案和咨询过程相关的内容。
客观性：记录咨询师对来访者身心状态的客观观察，避免主观臆断。
简洁性：尽量用最少的字数概括咨询的关键内容。
专业性：记录采用了哪些服务，是否符合专业规范。
实际操作：咨询记录分步指南
黄岛新人求助：能不能给出一个具体的操作步骤？
第一步：咨询前准备
在咨询开始前，确保你已经准备好记录工具（电脑或笔记本），并核对本次咨询的基本信息：日期、时间、来访者编号等。
第二步：咨询过程中
避免在咨询中过度记录以免影响互动，但可以记下关键词或关键点。如果征得来访者同意并符合伦理规范，可以考虑录音，但必须严格保密。
第三步：咨询结束后24小时内
这是撰写咨询记录的黄金时间。根据你选择的模板（如SOAP），完整记录本次咨询的内容：
记录来访者的主诉和当前状态
客观描述你的观察
记录采取的干预措施和来访者的反应
进行评估并制定下一步计划
第四步：检查与保存
检查记录是否有语法错误，确保用词精准且无歧义。签名并注明日期，然后按照保密要求妥善保存。
常见问题解答
李村实习咨询师问：如果来访者临时取消咨询，还需要记录吗？
是的，即使来访者没来或临时取消，咨询师也需要记录缺席原因，以及是否尝试约下一次咨询时间。
即墨心理师问：记录中出现错误可以涂改吗？
不可以涂改。正确做法是在错误处划一根横线，旁边注明“错误”，签名并注明修改日期。
个人心得与建议
从我个人的经验来看，咨询记录不仅是法律要求，更是专业成长的工具。定期回顾咨询记录可以帮助你发现个案进展的模式和自身咨询技能的成长轨迹。
对于青岛本地的咨询师来说，如果想进一步提升咨询记录撰写能力或心理咨询专业水平，可以寻求专业督导的指导，或者参加继续教育培训。比如青岛爱博达心理教育咨询服务有限公司（电话：15064857155）在心理咨询和心理咨询师培训方面都有丰富经验，能够提供专业的指导和支持。
最后提醒大家，咨询记录是咨询工作的重要组成部分，但也要注意平衡记录时间和咨询质量。好的记录应该既规范又高效，这样才能真正为专业工作服务。
相关标签：青岛心理咨询师,咨询记录撰写,心理咨询记录模板,SOAP记录,心理咨询伦理,咨询记录规范,心理咨询文件,咨询笔记,咨询记录格式,心理咨询技巧,青岛心理咨询培训,心理咨询师成长,咨询记录要点,咨询记录原则,心理咨询法律文件,咨询记录指南,心理咨询实践,咨询记录常见问题,心理咨询管理,青岛心理服务
